今年以来，金台区十里铺社区卫生服务中心引入社会资源支持，积极试点智慧医防融合，创新构建“医防融合数智化慢性病管理模式”，通过智能监测设备、平台远程诊疗和家庭医生团队协作，有效破解基层慢性病管理难题。截至2025年7月，该中心已为642名慢性病患者建立电子健康档案，并与其中300人签订家庭医生有偿服务协议，通过智能设备纳入慢性病“智慧管理”，使其病情得到较好控制，心脑血管意外等并发症的发生风险大为降低，整体用药量持续下降，医疗费用支出明显减少。

据悉，该中心为签约的133名高血压患者佩戴智能血压计、167名冠心病患者佩戴心电监测卡片，并与宝鸡第三医院联合组建“专家＋家庭医生”服务团队，建立“基层签约、云端管理、专家指导”的分级诊疗闭环。佩戴相关物联网设备后，平台可24小时实时采集健康数据，出现异常情况可同时向家庭医生和三级医院专家发出预警，实现“基层签约、云端管理、专家指导”的慢性病闭环管理。同时，人工智能系统可根据患者数据生成个性化健康方案，帮助家庭医生定期开展入户随访。针对纳入“智慧管理”的高血压患者，服务团队先后为10人开展个性化用药指导；经过持续开展健康管理，全部患者的血压均已控制在正常范围。冠心病患者使用心电监测卡片后，每天实时上传心电监测数据，服务团队已先后开展用药指导44人次、建议住院治疗7人次，纳入管理的冠心病患者病情均得到了有效控制。

在以数字技术为基础的慢性病管理创新模式下，患者通过手机小程序可随时查询健康报告、预约专家问诊，打破“往返医院、排队候诊”的时空限制。通过早期干预、减少急危重症发生，有效节约医疗支出；“花小钱防大病”的管理模式，也为基本公共卫生服务经费的高效利用积累了有益经验。